[별표 3]

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
1. 청구인이 정보주체의 본인일 경우 아래 기재 사항은 생략할 수 있음 2. 청구인과 정보주체가 다를 경우 반드시 위임장[별지 제1호서식]을 작성하셔야 함 (단, 정보주체의 급박한 생명, 신체를 위하여 필요할 경우에는 신청일로부터 3일 이내에 제출 요망)
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용	영상정보 기록기간	(예 : 2016. 01. 01 09:00 ～ 2016. 01. 01 10:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 센터본부 2층 영상정보처리기기)
	청구 목적 및 사유
「개인정보 보호법」제36조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국립청소년농생명센터 원장 (인)
담당자의 청구인에 대한 확인 서명